Fragebogen zur Angebotserstellung

Bitte füllen Sie den Fragebogen komplett aus. Das Ausfüllen dauert nur etwa 3–5 Minuten.

Angaben zur betreuungsbedürftigen Person

Wenn ja, bitte diesen Fragebogen für die zweite Person ebenfalls ausfüllen.

Mobilität

Wie bewegt sich die Person im Alltag fort?

Transfer

Wie gelangt die Person vom Bett in den Stand oder Rollstuhl?

Inkontinenz

Nachteinsätze (22:00 – 6:00 Uhr)

Nachteinsätze verursachen Mehrkosten

Erkrankungen

Hinweis: MRSA: Hier ist eine Vermittlung in der Regel nicht möglich.

Gesundheitszustand – Pflegegrad

Kommunikation & Orientierung

Hobbies

Charakter

Unterstützung im Alltag

Vorhandene Hilfsmittel

Wünsche / Anforderungen an die Betreuungskraft

Rahmenbedingungen vor Ort

Unterbringung der Betreuungskraft

Freizeitausgleich der Betreuungskraft

Bitte beachten Sie die täglichen Frei- und Ruhezeiten der Betreuungskraft (ohne Rufbereitschaft)

bis
und
und
oder

Tages- und Nachtstruktur

Bitte ungefähre Zeitangaben

Ambulanter Pflegedienst

Falls nein: Betreuungskräfte übernehmen keine medizinische Versorgung

Haushalt

Haustiere im Haushalt

Kontaktperson

Im Regelfall ist die betreute Person Vertragspartner und Rechnungsempfänger.

Leistungen

Damit wir Ihnen ein passendes Angebot erstellen können, bitten wir Sie, die Option anzukreuzen, die am ehesten Ihren Vorstellungen entspricht:

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Datenschutz & Unterschrift

Die von Ihnen im Fragebogen angegebenen personenbezogenen und gesundheitsbezogenen Daten werden ausschließlich zur Erstellung eines Angebotes sowie zur Vorbereitung und Durchführung einer möglichen Betreuung verwendet. Ihre Daten werden streng vertraulich behandelt.

Zur Erstellung eines passenden Angebotes kann es erforderlich sein, Ihre Angabe an kooperierende Agenturen weiterzuleiten. Diese Unternehmen verwenden die Daten ausschließlich zur Prüfung der Betreuungssituation und zur Erstellung eines Angebotes.

Eine Weitergabe Ihrer Daten zu anderen Zwecken erfolgt nicht.
Sie haben jederzeit das Recht auf Auskunft, Berichtigung oder Löschung Ihrer gespeicherten Daten.

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